Formulaire adhésion Couple 2010
par chèque uniquement
20€
Monsieur
Nom :
 *
Prénom :
 *
Date de naissance :
 *
Mandat électif :
 Oui Non
Activité associative :
 Oui Non
Profession :
Précisez si autres :
Madame
Nom :
 *
Prénom :
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Date de naissance :
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Mandat électif :
 Oui Non
Activité associative :
 Oui Non
Profession :
Précisez si autres :
Adresse:
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Code Postal :
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Ville :
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Pays :
Téléphone :
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E-mail :
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Vous réglez par chèque
Vous bénéficiez d'une déduction fiscal représentant 66% du montant du versement dans la limite de 20% de votre revenu imposable. Une adhésion de 20 € permet de déduire la somme de 13,20 €.
Un reçu, à joindre à votre déclaration de revenus, vous sera adressé en 2010
Conformément aux textes de lois relatifs au financement des formations politiques (N°95-65 du 19 janvier 1995.), vous ne pouvez en aucun cas payer votre adhésion avec un chèque de personne morale (Entreprise, Association, SCI, Compte professionnel des professions libérales ou de commerçants….).En conséquence, nous vous demandons de bien vouloir certifier sur l’honneur que le paiement que vous allez effectuer sur notre site provient bien de votre chèquier personnelle dont les montants sont débités sur votre compte personnel. En vous remerciant fortement pour votre soutien et votre compréhension
JE CERTIFIE SUR L’HONNEUR QUE LE REGLEMENT DE MON ADHESION A L’ANANS PROVIENT BIEN DE MON COMPTE PERSONNEL ET AUCUNEMENT DU COMPTE D’UNE PERSONNE MORALE
.......
*Champs obligatoires